Khusus Kendaraan Bermotor – Perorangan (Rev)

SURAT KUASA

Nama:

Alamat:

RT/RW:

Kecamatan:

Provinsi:

NIK:

(fotokopi KTP terlampir)

- Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Nama:

Alamat:

RT/RW:

Kecamatan:

Provinsi:

NIK:

(fotokopi KTP terlampir)

- Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

dengan

identitas sebagai berikut:

Merk:

Tipe:

Tahun:

Warna:

Plat Nomor:

Nomor Rangka:

Nomor Mesin:

Nomor BPKB:

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat dan ditanda-tangani di

pada tanggal