Surat Keterangan Domisili – Desktop

___________
KOP SURAT

________________________________
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:

Kami selaku Pengurus Rukun Tetangga, dengan ini menerangkan bahwa,

Nama Lengkap:

Jenis Kelamin:

Tempat / Tanggal Lahir:

Agama:

Pekerjaan:

NIK:

Alamat:

adalah benar bertempat tinggal di wilayah kami dengan alamat tersebut di atas.
Adapun tujuan Surat Keterangan Domisili ini dibuat adalah untuk keperluan:

Demikian Surat Keterangan Domisili dibuat dengan benar, agar dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

Dibuat pada tanggal:

Nama Ketua RT:

Nama Ketua RW:

_____________________________________________________________________________________________________